epatite B e terapia antitubercolare

[emiddio.poce]

Ho 51 anni e sono affetto da epatite B da più di venti anni, dal 2011 dopo comparsa di resistenza virale alla lamivudina ho intrapreso il trattamento farmacologico con antecavir 1 mg in monoterapia; da allora ai controlli periodici ( ogni 4 mesi) i valori viremici HBV-DNA sono sempre risultati inferiori al valore di sensibilità minima del test ossia 20 UI/ml. Lo scorso mese di luglio essendomi stata diagnosticata una TBC attiva in evoluzione ho dovuto iniziare una terapia con rifampicina 600 mg, isoniazide 200 mg, etambutolo 1 gr e piridossina 300 mg; dopo dieci giorni di terapia antitubercolare al controllo ematico periodico il valore HBV-DNA è risultato lievemente incrementato : 42 UI/ml. L'epatologo che mi segue sostiene che sia inverosimile una interazione dei farmaci in quanto il meccanismo di azione dell'entecavir è diverso da quello degli antitubercolari. Tra un quindici giorni ripetero' il dosaggio HBV-DNA per valutarne l'andamento. Secondo Lei quali possono essere le ragioni di questo, anche se lieve, innalzamento della viremia? Puo' essere un primo segno di inizio resistenza viremica al farmaco? Le transaminasi dopo un lieve e iniziale rialzo : ALT92 e AST 60 sono rientrati nella norma; considerando la lunghezza del trattamento farmacologico antitubercolare Lei consiglierebbe un supporto alla funzionalità epatica al fine di facilitarne la detossificazione e in che modo? Grazie tante e buon lavoro.

[Dr. Viganò]

gentile signore
è noto da tempo che il rischio di comparsa della resistenza ad entecavir sia assai più elevato nei soggetti che hanno fallito in precedenza la lamivudina
questo accade perchè i due farmaci appartengono alla stessa categoria e possono esserci resistenze crociate
dando per scontato la massima aderenza all'assunzione dell'antivirale è utile rifare già da subito HBV DNA e se positivo fare test di resistenza per eventualmente sostituire il farmaco
indubbiamente i farmaci anti TBC possono affaticare il fegato
a risentirci con i nuovi dati degli esami
un caro saluto

[emiddio.poce]

La ringrazio tanto per la risposta...ieri ho ripetuto gli esami ematici e sono in attesa dei risultati; mi farò risentire non appena ne sarò in possesso. Cordiali saluti e di nuovo grazie per la disponibilità.

[Dr. Viganò]

a disposizione per ogni ulteriore necessità
un caro saluto

[emiddio.poce]

Salve Dottore, Le scrivo per comunicargli gli ultimi dati ematici che sono i seguenti: GB=5470, GR=5300000, HB=15.5, PLT=320000, PT=100%, ast=26, alt=36, ggt=31, bilirubina totale=0.35, bilirubine diretta=0.16, albumina=44 g/l, alfafetoproteina= 2,0, HBsag=4000 UI/ml, HBeag=negativo, HBV-DNA=21 UI/ml, HDV-RNA= negativo, ecografia addome del 22/8/2016=fegato con dimensioni lievemente aumentate. Non alterazioni focali. Normale calibro asse spleno-portale. Vie biliari non dilatate. Adenoma prostatico di 25mm. Il resto ok. Sto assumendo la terapia anititubercolare ( come da schema riportato nella prima email) dal sette di luglio scorso e l'andamento delle transaminasi nei periodici controlli, in questi due mesi,può essere così riassunto AST26 (Prec. 17>23>51>40>35>30), ALT 36 ( Prec. 15>23>93.8>79>51>46), GGT 31 ( Prec. 18>33.4>34>34).Ricordo che i valori dell'HBV-DNA dall'inizio della terapia antivirale con entecavir 1 mg ( dal marzo 2011) sono stati sempre sotto la soglia di sensibilità del test ma si è registrata una risalita a 42 UI/ml dopo 10 giorni di terapia antitubercolare...valore sceso a 21 nell'ultimo controllo. Alla luce di questi valori mi è stato riferito che la terapia antitubercolare è naturalmente ben tollerata.
I miei timori riguardano la durata della terapia; assumo tre dei 4 farmaci previsti ( mi è stata esclusa la pirazinamide) e quelli che assumo sono in parte sotto dosati per i noti problemi epatici per cui mi è stato riferito che sarà necessario un periodo di terapia molto più lungo del solito e di circa 12 mesi. Incoraggiato da questi risultati, mi chiedevo cosa posso fare per cercare di aiutare il fegato durante questi mesi e se gli eventuali effetti tossici e idiosincratici dell'isionazide sono reversibili

[Dr. Viganò]

bene il valore delle transaminasi ma non va bene che vi sia un valore di HBV DNA positivo ancorchè a basso titolo ed in riduzione rispetto ai precedenti. Come già le scrivevo il rischio di comparsa della resistenza ad entecavir è più elevato nei soggetti che hanno fallito in precedenza la lamivudina. Con questi dati può essere considerato uno stretto monitoraggio della viremia ed esecuzione del test di resistenza o in alternativa il passaggio a tenofovir.
un caro saluto

[emiddio.poce]

Al momento l'epatologo che mi segue mi sembra aver optato per un monitoraggio stretto, avendomi richiesto il controllo della viremia e delle transaminasi mensilmente e a novembre un quadro ematico più completo alla pari di quello che ho svolto in questo mese di settembre, ma mi stupisce il fatto che non mi abbia prescritto l'esecuzione del test di resistenza nemmeno per il prossimo controllo ematico di novembre né mi abbia parlato di un eventuale cambiamento della terapia antivirale qual'ora vi fosse ancora la positività dell' HBV-DNA o presenza di resistenza all'entecavir....che faccio?????????? Grazie e buon lavoro.
Ricambio cari saluti

[Dr. Viganò]

la ragione per la quale non le ha chiesto da subito il test di resistenza per ricercare le mutazioni a entecavir è che serve una viremia sopra le 100/1000 unità/ml
risentiamoci con i nuovi controlli
ha un'ecografia del fegato recente?
cari saluti

[emiddio.poce]

La mia ultima ecografia epatica risale al 22 agosto u/s che, come le riferivo nell'email del 21 settembre scorso, evidenziava una immagine epatica di dimensioni lievemente aumentate (reperto peraltro già presente nella precedente ecografia datata 01/10/2015) senza alterazioni focali con normale calibro asse spleno-portale e vie biliari non dilatate. In considerazione del fatto che la prossima ecografia sarebbe programmata per i prossimi 5/6 mesi, secondo Lei Dottore è il caso che ripeti un esame ecografico a breve? Potrebbe essere utile a suo giudizio avere una valutazione al fibroscan, esame strumentale a cui non sono mai stato sottoposto. A giorni, comunque, ripeterò gli ematici e come da Lei richiesto mi farò risentire.
Con immensa stima e gratitudine per le puntuali risposte ai tanti quesiti posti, invio carissimi saluti

[Dr. Viganò]

non c'è ragione di anticiparla se è stata eseguita in maniera accurata ed è pertanto affidabile
un fibroscan sarebbe utile
a risentirci con i nuovi esami